Dzienniczek żywieniowy
Tabela do wypełnienia przed pierwszą wizytą u neurologopedy. Prosimy o uzupełnienie dzienniczka przez 7 kolejnych dni.
Jak wypełnić dzienniczek
- Wypełniaj tabelę codziennie przez 7 dni przed wizytą.
- Dla każdego dnia uzupełnij informacje o posiłkach: rano, w południe i wieczorem.
- Zanotuj sposób podania posiłku, ewentualne trudności i obecność dystraktorów.
- Przynieś wypełniony dzienniczek (wydrukowany lub na telefonie) na pierwszą wizytę u neurologopedy.
Tabela dzienna
Poniżej znajduje się szablon tabeli na jeden dzień. W wersji PDF znajdziesz 7 identycznych tabel — po jednej na każdy dzień.
| Kategoria | Rano | Południe | Wieczór |
|---|---|---|---|
| Rodzaj posiłku | — | — | — |
| Godzina podania | — | — | — |
| Czas trwania posiłku | — | — | — |
| Przygotowana ilość | — | — | — |
| Zjedzona ilość | — | — | — |
| Sposób podaniaPierś, butelka, łyżka, kubek, strzykawka, ręka, sonda/PEG, inne | — | — | — |
| Posiłek zjedzonySamodzielnie / dziecko karmione | — | — | — |
| Widoczne trudnościWymioty, odruchy wymiotne, krztuszenie się, płacz, niepokój | — | — | — |
| Obecność dystraktorówTelewizja, telefon, bajki, zabawki itp. | — | — | — |
Dane dziecka
- Imię i nazwisko dziecka
- Do uzupełnienia
- Wiek
- Do uzupełnienia
- Zgłaszany problem
- Do uzupełnienia
Wygodniej wypełnić na papierze? Pobierz wersję do wydruku.
Pobierz PDF (7 stron)